Criterios diagnósticos

Colelitiasis asintomática

La ecografía abdominal es el examen de elección para el diagnóstico. Permite ver cálculos mayores de 5 mm de diámetro con una alta sensibilidad y especificidad (? 95 %). Los cálculos pueden ser únicos (30 %) o más frecuentemente múltiples (70 %). Sin embargo, la ecografía tiene una sensibilidad baja para detectar cálculos en la vía biliar común (≤ 40 %).

Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar)

El único síntoma atribuible a colelitiasis es el cólico biliar, consecuencia de la obstrucción intermitente del conducto cístico o del colédoco. Se define como una crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos de duración con tres características elementales: a) localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho; b) presencia de al menos un episodio de elevada intensidad, y c) aparición entre 1 y 3 horas después de una comida. Generalmente se asocia a náuseas o vómitos que no alivian las molestias. El valor predictivo positivo del cólico biliar es del 57 % y el negativo del 87 % . Cuando un cólico biliar cede rápidamente en forma espontánea o tras el uso de analgésicos, lo llamamos «cólico biliar simple». En el examen físico puede existir resistencia muscular y dolor a la palpación en hipocondrio derecho (signo de Murphy); ocasionalmente puede palparse la vesícula biliar distendida. La probabilidad de que un cólico biliar recurra a los 2 años de seguimiento es de un 60-70 %. A su vez, la probabilidad de que un cólico biliar simple se convierta en un cólico biliar complicado es de 1-5 % por año, por ello es muy importante indicar oportunamente un tratamiento definitivo.

Colelitiasis sintomática complicada

Colecistitis aguda

El dolor es mucho más prolongado (varias horas o días), sólo cede parcial y transitoriamente con analgésicos y recidiva de forma temprana. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos, escalofríos y fiebre. El dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen muestra con mayor frecuencia defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en la región vesicular Hay leucocitosis, desviación izquierda y eventualmente hiperbilirrubinemia conjugada. La presencia de estos síntomas y signos indica que la obstrucción del conducto cístico se ha hecho permanente y se han agregado fenómenos de inflamación y/o necrosis en la pared vesicular. La ecografía abdominal es el examen de elección para certificar el diagnóstico, con una sensibilidad del 85-96 %. Los hallazgos ecográficos específicos son la presencia de un cálculo impactado en el cuello vesicular junto a una vesícula biliar distendida y una pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de edema de la pared; 70 % de los casos). La presencia de dolor intenso al presionar el transductor sobre la región vesicular es el signo de Murphy ecográfico. Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis aguda, menos frecuentes y de mayor gravedad, son, el empiema vesicular, el plastrón vesicular, la perforación vesicular libre a cavidad peritoneal y la fístula biliodigestiva con el probable íleo biliar secundario. En estos casos es de gran utilidad diagnóstica una radiografía de abdomen simple, que mostrará aire en la vía biliar (en el caso de fístula biliodigestiva) o signos de obstrucción intestinal.

Coledocolitiasis

La gran mayoría de los cálculos que se encuentran en la vía biliar común son de colesterol y proceden de la vesícula biliar (80 %). Con menor frecuencia se originan en la misma vía biliar como consecuencia de la infección crónica en casos de estenosis del hepático común o del colédoco. Estos cálculos son pigmentarios o mixtos. En el 5-10 % de los pacientes con litiasis vesicular sintomática coexisten cálculos en la vía biliar, y por otro lado se pueden encontrar cálculos en la vía biliar sin antecedentes de síntomas abdominales. Es posible que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya han pasado al tubo digestivo. La forma clásica de presentación es la coexistencia de dolor, fiebre, ictericia y coluria. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría la enfermedad se manifiesta sólo con uno o dos de estos síntomas. Los exámenes bioquímicos suelen mostrar evidencias de colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada, elevación de fosfatasa alcalina y GGT), y elevación concomitante de transaminasas por lo general no más de 5 veces el valor normal; las transaminasas se normalizan en 3-5 días, observación que es de gran utilidad clínica. La ecografía es el primer examen que debe realizarse para certificar el diagnóstico. Si el paciente tiene la vesícula in situ, la ecografía nos permitirá aclarar si existen o no cálculos en la vesícula biliar. Si los tiene, la posibilidad de coledocolitiasis es muy elevada. Por el contrario, si la vesícula no tiene cálculos, la posibilidad de existencia de coledocolitiasis es menor. Si el paciente está colecistectomizado, el cuadro clínico hace altamente probable que se trate de coledocolitiasis residual o de neoformación. De hecho, un 5 % de los pacientes colecistectomizados pueden presentar coledocolitiasis en los años siguientes. La ecografía puede mostrar signos específicos de obstrucción de la vía biliar con presencia de un colédoco dilatado (> 6-7 mm con vesícula y > 8 mm en colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecogénica en su interior sugerente de litiasis; sin embargo, esto ocurre en < 40 % de los casos (sensibilidad < 40 %). Por lo tanto, la presencia de una vía biliar común normal en la ecografía no descarta la existencia de coledocolitiasis. En estos casos debemos recurrir a la visualización directa de la vía biliar, ya sea con la colangiografía endoscópica retrógrada, que permite tratar al mismo tiempo la enfermedad, con colangiografía por resonancia nuclear magnética, o con ecoendoscopia, estas dos últimas de alta resolución diagnóstica aunque no terapéutica. La presencia de cálculos en la vía biliar puede generar complicaciones de alta mortalidad, como la colangitis, los abscesos piógenos intrahepáticos y la pancreatitis aguda. La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomática en algún momento de su evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves, por lo que debe tratarse siempre.

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